La importancia de las características histológicas de alto riesgo no identificadas, en la respuesta al tratamiento en el carcinoma papilar de tiroides de 1 -4 cm: implicaciones para completar la tiroidectomía después de lobectomía
Clin Endocrino/ 2017;86(2):236-242

La lobectomía es una alternativa para la tiroidectomía total (TT) en el cáncer papilar de tiroides (CPT) sin factores de riesgo como histología agresiva, invasión vascular, invasión linfovascular, extensión microscópica extratiroidea, márgenes positivos, metástasis ganglionares > 5 mm y enfermedad mutifocal. Las características anteriores no se reconocen hasta después de la cirugía. Por lo tanto, la posibilidad de completar la TT después de la lobectomía es alta.

En este estudio se evaluó la frecuencia de los factores de riesgo no identificados antes de cirugía (FRNI), como histología agresiva, invasión vascular, linfovascular, extensión microscópica extratiroidea, márgenes positivos, metástasis nodales > 5 mm y enfermedad multifocal y como afectan la respuesta a la terapia subsecuente a la TT y al radioyodo.

Se analizaron 1513 pacientes, con CPT de 1 a4 cm, sin otros factores de riesgo. Para la evaluación de la respuesta a la terpias, se analizaron solo los pacientes que se sometieron a TT, que fueron 96.3%, y que recibieron ablación con radioyodo. Los
pacientes sin una respuesta excelente se definieron como “respuesta incompleta”.nBasados en los criterios de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) 2015, hubieran sido elegibles para lobectomía 600 pacientes. De estos pacientes, 257 (42.8%) tenían ≥ 1 FRNI antes de la cirugía.

La prevalencia de esos factores fue similar entre los tumores de 1-2 cm y >2-4 cm (P =0.393). De los 330 pacientes elegibles para la evaluación de la respuesta a tratamiento, 260 (78.8%) tuvieron una respuesta excelente, mientras que 70 (21.2%) tuvieron una respuesta incompleta (P = 0.021).

En conclusión, la prevalencia de FRNI de acuerdo con las nuevas recomendaciones es alta entres los CPT pequeños. De estos factores, la invasión linfovascular fue la única que se asoció de forma independiente con una respuesta incompleta.

La prevalencia de FRNI Es alta entre los CPT pequeños.

Comentario:

Los pacientes con CPT pequeños generalmente tienen un pronóstico excelente, con una baja frecuencia de recurrencia y mortalidad. La supervivencia general o específica de la enfermedad es igual en pacientes con TT que con lobectomía, por lo que las guías de manejo de CPT de la ATA de 2015 sugieren a la lobectomía como una opción de tratamiento para el CPT pequeño (1 a 4 cm) y unifocal. Así mismo, sugieren la tiroidectomía sin disección ganglionar central como una opción en los pacientes con tumores pequeños ≤ 2cm, no invasivos y clínicamente sin invasión ganglionar. 2 Sin embargo, la TT se asocia con un menor riesgo de recurrencia locorregional. 3 

En el CPT pequeño se ha informado la existencia de recurrencia locorregional y metástasis a distancia, que pueden asociarse con la mortalidad relacionada a la enfermedad, así como a una disminución en la calidad de vida. El 26% de los pacientes con CPT pequeño (≤ 1.5 cm) tiene persistencia/recurrencia de la enfermedad. 4

Tomando en cuenta los resultados del estudio de Lang y cols, si seguimos los nuevos lineamientos propuestos por la ATA y se trata con lobectomía a los pacientes con CPT pequeño, la invasión linfovascular que es un FRNI, pone al paciente en riesgo de
enfermedad persistente/recurrente después de la cirugía. 1 

Weslley y Franco evaluaron el porcentaje de pacientes que serían tratados con lobectomía, pero que de acuerdo con los hallazgos histológicos se clasificarían como riesgo intermedio y por lo tanto serían candidatos a TT y a tratamiento con 131 I. Los
autores reportaron que 30% de los pacientes clasificados inicialmente como bajo riesgo eran finalmente clasificados como riesgo intermedio después de la cirugía. También es importante mencionar que se identificó multifocalidad en 15.5% de los pacientes. 5

Es por eso que a pesar de contar con un sistema de estadificación más detallado en las nuevas guías de la ATA, sigue existiendo controversia sobre cómo tratar a los pacientes con CPT pequeño que tienen otros factores de riesgo que pueden ser identificados sólo después de la cirugía.

Walkiria Zamudio Coronado
Bernardo Pérez Enríquez